國務(wù)院新聞辦新聞局副局長、新聞發(fā)言人 壽小麗:

女士們、先生們，大家下午好。歡迎出席國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會。《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》已經(jīng)國務(wù)院常務(wù)會議審議通過，并于近日印發(fā)。為幫助大家更好了解相關(guān)情況，今天我們非常高興邀請到國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝先生，請他為大家介紹相關(guān)情況并回答大家感興趣的問題。出席今天政策例行吹風(fēng)會的還有：公安部刑事偵查局負(fù)責(zé)人鄭翔先生，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司負(fù)責(zé)人李大川先生、國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉先生、國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)人隆學(xué)文先生。

下面，首先請顏清輝先生作介紹。

2023-06-09 15:01:02

國家醫(yī)療保障局副局長 顏清輝:

各位媒體朋友們，大家下午好。非常歡迎大家出席今天的政策例行吹風(fēng)會，感謝大家一直以來對醫(yī)保工作的關(guān)心和支持，下面我就貫徹落實(shí)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》向大家作總體情況介紹。

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)保基金安全問題。習(xí)近平總書記多次就維護(hù)醫(yī)保基金安全作出重要指示批示，李強(qiáng)總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志也就貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記的重要指示批示精神，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管提出了明確要求。國家醫(yī)保局成立以來，堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，始終把加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管作為首要任務(wù)，積極擔(dān)當(dāng)、主動作為，連續(xù)五年推進(jìn)日常監(jiān)管全覆蓋，連續(xù)五年聯(lián)合衛(wèi)健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動，持續(xù)開展國家醫(yī)保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實(shí)舉報獎勵制度，初步構(gòu)建起了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，截至2023年4月，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)341.5萬家次，處理162.9萬家次，追回醫(yī)保資金805億元。

在取得成效的同時，我們也清醒地看到醫(yī)保基金監(jiān)管的形勢依然嚴(yán)峻復(fù)雜。一是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專業(yè)，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起，監(jiān)管難度不斷加大。二是異地就醫(yī)結(jié)算、DRG/DIP支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)、長期護(hù)理保險試點(diǎn)以及門診共濟(jì)保障等改革措施的推進(jìn)和開展，對建立健全基金監(jiān)管制度和辦法提出了新要求。三是醫(yī)保監(jiān)管的力量不足，監(jiān)管執(zhí)法體系不健全，各方監(jiān)管責(zé)任也有待進(jìn)一步落實(shí)。

針對現(xiàn)實(shí)中面臨的突出難點(diǎn)問題，《意見》提出了一系列具體舉措，目的就是要嚴(yán)監(jiān)管、出重拳，織牢織密醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)，不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機(jī)，絕不讓醫(yī)保基金成為“唐僧肉”。《意見》主要有以下幾個特點(diǎn)：

一是全面壓實(shí)各方責(zé)任，形成監(jiān)管合力。明確了醫(yī)保基金使用各個環(huán)節(jié)的監(jiān)管責(zé)任，包括醫(yī)保行政監(jiān)管責(zé)任、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用自我管理主體責(zé)任、行業(yè)部門主管責(zé)任、地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任。厘清了醫(yī)保基金使用和監(jiān)管各方的職責(zé)邊界，確保相關(guān)部門各司其職，充分發(fā)揮各方職能優(yōu)勢，推動形成齊抓共管的綜合治理格局。

二是堅(jiān)持系統(tǒng)思維，推動構(gòu)建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系。全面總結(jié)五年來基金監(jiān)管的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，把現(xiàn)實(shí)中管用有效的措施明確下來，通過飛行檢查、專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督等多種監(jiān)管方式，打好監(jiān)管組合拳，成體系地推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管工作。

三是著眼長效機(jī)制建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。明確要進(jìn)一步建立健全監(jiān)督管理機(jī)制、協(xié)同監(jiān)管機(jī)制、信用管理機(jī)制、異地就醫(yī)跨區(qū)域監(jiān)管機(jī)制、重大事項(xiàng)處置機(jī)制等五項(xiàng)機(jī)制，有效破解各類監(jiān)管難題。通過部門協(xié)同聯(lián)動，激勵和約束并舉，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范合理使用醫(yī)保基金，更好保障人民群眾的健康權(quán)益。

下一步，我們將堅(jiān)持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，按照黨中央、國務(wù)院的決策部署，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化分解任務(wù)，抓好《意見》的貫徹落實(shí)，確保各項(xiàng)措施盡快落地見效，切實(shí)維護(hù)好醫(yī)保基金安全。

以上就是我簡要介紹的內(nèi)容，謝謝。

2023-06-09 15:15:23

壽小麗:

謝謝顏清輝副局長的介紹，下面進(jìn)入提問環(huán)節(jié)，提問前請通報所在的新聞機(jī)構(gòu)。

2023-06-09 15:15:39

南方日報南方+記者:

此次《實(shí)施意見》中提到推進(jìn)飛行檢查的常態(tài)化，能否介紹飛行檢查設(shè)置設(shè)計(jì)出于哪些考量？飛行檢查隊(duì)伍如何組建？哪些地區(qū)、單位或領(lǐng)域?qū)⒊蔀轱w行檢查的重點(diǎn)？謝謝。

2023-06-09 15:16:41

顏清輝:

飛行檢查是基金監(jiān)管的一把利劍，經(jīng)過幾年的努力，飛行檢查的效果已經(jīng)逐步體現(xiàn)出來了。這個問題請國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司的蔣成嘉同志回答。

2023-06-09 15:16:58

國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長 蔣成嘉:

謝謝這位記者朋友的提問。近年來，國家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局等部門持續(xù)組織開展飛行檢查，累計(jì)派出國家飛行檢查組184組次，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)384家，查出涉嫌違法違規(guī)資金達(dá)43.5億元，充分發(fā)揮飛行檢查獨(dú)特優(yōu)勢，強(qiáng)化監(jiān)管精準(zhǔn)性，彰顯了監(jiān)管的威懾力。

為進(jìn)一步規(guī)范飛行檢查工作，近期國家醫(yī)保局出臺了《醫(yī)療保障飛行檢查暫行辦法》，明確了飛行檢查的制度設(shè)計(jì)、基本程序、原則和要求。在飛行檢查的制度設(shè)計(jì)方面，一是突出飛行檢查的突擊性和發(fā)現(xiàn)問題的真實(shí)性。主要采取不打招呼、直奔現(xiàn)場的方式組織開展，避免被檢查對象提前應(yīng)對而造成檢查結(jié)果失真，既充分彰顯飛行檢查的震懾效益，又倒逼被檢機(jī)構(gòu)做好日常內(nèi)部管理。二是飛行檢查一般采取以上查下、交叉檢查的方式，主要是為有效規(guī)避“熟人社會”的監(jiān)管難題，有助于更加客觀、公正地開展檢查工作。三是突出檢查的專業(yè)化程度。飛行檢查組來自于多部門多領(lǐng)域，專業(yè)領(lǐng)域涵蓋醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財(cái)務(wù)、信息等，專業(yè)的復(fù)合化程度較高，有助于實(shí)現(xiàn)“穿透式”“深入式”監(jiān)管。四是實(shí)施規(guī)模化集中化檢查。飛行檢查組內(nèi)一般要設(shè)立政策、醫(yī)療、信息、財(cái)務(wù)等若干小組，各小組分工協(xié)作、相互補(bǔ)充、互為印證，可以實(shí)現(xiàn)區(qū)塊化、規(guī)模化、集中化作戰(zhàn)，有利于提升飛行檢查效率和檢查結(jié)果質(zhì)量。

在飛行檢查的組織方面，一般是由國家或省級醫(yī)療保障行政部門組織，檢查隊(duì)伍一般由組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門從被檢地區(qū)以外的其他地區(qū)抽調(diào)人員組建，實(shí)行組長負(fù)責(zé)制。參加飛行檢查的檢查人員一般以醫(yī)保部門人員為主，財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥局等部門委派人員參與，還有醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、信息、財(cái)務(wù)等專業(yè)技術(shù)人員予以協(xié)助。

在飛行檢查啟動條件方面主要分為四類：一是年度工作計(jì)劃安排，二是重大舉報線索，三是智能監(jiān)控或大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險，四是新聞媒體曝光造成重大社會影響的事件。

這一設(shè)計(jì)突出了飛行檢查聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)問題、重點(diǎn)對象的特點(diǎn)和著力解決醫(yī)保領(lǐng)域典型性、頑固性、復(fù)雜性和區(qū)域性問題的作用，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮“利劍”震懾的功能效應(yīng)。符合這些條件的地區(qū)、機(jī)構(gòu)或領(lǐng)域?qū)⒊蔀獒t(yī)保基金飛行檢查的重點(diǎn)。謝謝。

2023-06-09 15:17:14

中央廣播電視總臺央視記者:

現(xiàn)在醫(yī)療行為每天都在發(fā)生，量非常大，我國醫(yī)保基金監(jiān)管形勢依然嚴(yán)峻，請問醫(yī)保部門采取了什么樣的有效措施進(jìn)行常態(tài)化監(jiān)管？謝謝。

2023-06-09 15:29:07

顏清輝:

謝謝這位媒體朋友的提問。正像剛才媒體朋友說的一樣，醫(yī)保基金監(jiān)管工作量是非常巨大的，我列舉幾個數(shù)，大家可能就有印象了。我們要監(jiān)管的兩定機(jī)構(gòu)超過95萬家，目前全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺日均結(jié)算量約為1800萬人次，最高日結(jié)算量約為3476萬人次。面對這么多的監(jiān)管對象和醫(yī)保基金使用行為，國家醫(yī)保局不斷探索實(shí)踐，積累了一些行之有效的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)。具體來說，可以概括為“三個結(jié)合”“五個常態(tài)化”。

一是點(diǎn)線面結(jié)合，推進(jìn)飛行檢查、專項(xiàng)整治和日常監(jiān)管常態(tài)化。其中，飛行檢查側(cè)重于點(diǎn)，專項(xiàng)整治側(cè)重于線，日常監(jiān)管側(cè)重于面，這三者有機(jī)結(jié)合、相輔相成。去年通過飛行檢查總結(jié)了一套管用的檢查辦法，摸清了骨科高值耗材欺詐騙保情況，實(shí)現(xiàn)了“點(diǎn)上突破”。今年，我們就把骨科作為專項(xiàng)整治的重點(diǎn)內(nèi)容之一，利用這些檢查辦法，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行排查整治，促進(jìn)整個骨科領(lǐng)域的全面規(guī)范。接下來，再轉(zhuǎn)入常態(tài)化的日常監(jiān)管，并出臺全國統(tǒng)一的監(jiān)督檢查事項(xiàng)清單、檢查指南等，提升日常監(jiān)管的專業(yè)化、規(guī)范化水平。通過點(diǎn)線面相結(jié)合，我們努力做到檢查一個、查透一個、規(guī)范一個，這樣成體系地推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管工作不斷走深走實(shí)。

二是現(xiàn)場和非現(xiàn)場相結(jié)合，推動智能監(jiān)控常態(tài)化。醫(yī)保基金監(jiān)管對象多、難度大，監(jiān)管力量相對不足，現(xiàn)場檢查難以及時有效廣泛地覆蓋，這就要求我們創(chuàng)新理念和方法，運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)尋求破解之道，用新技術(shù)賦能。在這方面，醫(yī)保智能監(jiān)控是破解監(jiān)管痛點(diǎn)難點(diǎn)問題的重要舉措之一。通過智能監(jiān)控的推廣應(yīng)用，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院前端提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控。2022年，全國通過智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保資金達(dá)到38.5億元。

三是政府監(jiān)管和社會監(jiān)督相結(jié)合，推進(jìn)社會監(jiān)督常態(tài)化。國家醫(yī)保局始終致力于營造全社會共同參與的基金監(jiān)管氛圍，不斷完善社會監(jiān)督制度，暢通舉報投訴渠道，全面推進(jìn)舉報獎勵制度的落實(shí)。2018年以來，僅國家醫(yī)保局接到的各類舉報投訴線索就達(dá)到3.6萬余件；全國根據(jù)線索核查，共追回資金約17億元；全國累計(jì)兌現(xiàn)舉報獎勵資金約703萬元。同時我們注重典型案例的曝光，截至今年4月，全國累計(jì)曝光典型案例達(dá)到25.5萬例，傳遞了以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保等違法行為的強(qiáng)烈信號，取得了很好的警示震懾作用。接下來，我們將按照《意見》要求，強(qiáng)化社會協(xié)同共治，用好舉報投訴和宣傳曝光這兩個機(jī)制，筑牢醫(yī)保基金監(jiān)管的人民防線。謝謝！

2023-06-09 15:29:25

中新社記者:

公安部門負(fù)責(zé)嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保的犯罪行為，這次《意見》要求要做實(shí)常態(tài)化監(jiān)管，請問公安機(jī)關(guān)在醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管方面有哪些工作進(jìn)展？下一步有哪些安排？謝謝。

2023-06-09 15:30:02

公安部刑事偵查局負(fù)責(zé)人 鄭翔:

感謝這位記者的提問。近年來，全國公安機(jī)關(guān)認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記的重要指示精神和黨中央、國務(wù)院的決策部署，聯(lián)合醫(yī)保、衛(wèi)健等部門持續(xù)推進(jìn)打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動，切實(shí)守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。重點(diǎn)做了以下工作：

一是聯(lián)合開展打擊整治。自2021年以來，公安部與國家醫(yī)保局多次聯(lián)合召開全國會議，持續(xù)部署開展專項(xiàng)打擊整治行動。公安部還將打擊詐騙醫(yī)保基金違法犯罪作為2022年夏季治安打擊整治“百日行動”的一項(xiàng)重要內(nèi)容，發(fā)起集群戰(zhàn)役、組織破案攻堅(jiān)。“百日行動”期間，破獲案件1010起，打掉犯罪團(tuán)伙183個，追繳醫(yī)保基金4.5億余元。

二是加強(qiáng)部門協(xié)作配合。公安部會同國家醫(yī)保局共同開展數(shù)據(jù)分析研判，大力提升醫(yī)保詐騙違法犯罪線索的發(fā)現(xiàn)能力。2022年，共發(fā)現(xiàn)涉案線索2000余條，逐條落地核查、立案偵辦，確保打擊懲處到位。

三是持續(xù)優(yōu)化工作機(jī)制。2021年12月，公安部與國家醫(yī)保局就聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知》，規(guī)范了查處騙取醫(yī)保基金案件的移送范圍和移送程序，建立了周會商、月通報，聯(lián)合督導(dǎo)掛牌和重大案件同步上案等一系列機(jī)制，打擊整治效能明顯提高。2022年，全國共破獲詐騙醫(yī)保基金案件2682起，打掉犯罪團(tuán)伙541個，累計(jì)追繳醫(yī)保基金10.7億余元，聯(lián)合懲處醫(yī)藥機(jī)構(gòu)299個。

下一步，公安機(jī)關(guān)將深入貫徹落實(shí)黨中央和國務(wù)院的決策部署，按照加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管常態(tài)化的要求，重拳打擊詐騙醫(yī)保基金違法犯罪活動，加強(qiáng)事前、事中、事后的行刑銜接，堅(jiān)決維護(hù)國家醫(yī)保基金安全。一是保持高壓嚴(yán)打態(tài)勢，對詐騙醫(yī)保基金違法犯罪保持零容忍，發(fā)現(xiàn)一起，立案查處一起，重點(diǎn)懲處團(tuán)伙組織者和職業(yè)騙保人，全力追繳贓款贓物，最大限度挽回國家醫(yī)保基金損失。二是強(qiáng)化部門聯(lián)動，公安機(jī)關(guān)將會同醫(yī)保、衛(wèi)健等部門持續(xù)聯(lián)合開展專項(xiàng)打擊整治，切實(shí)增強(qiáng)打擊整治的工作合力。三是全面加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，通過新聞媒體及時曝光一批典型案件，揭露其犯罪手法，形成警示震懾，教育引導(dǎo)群眾知法守法，依法用好醫(yī)保基金，切實(shí)維護(hù)合法權(quán)益。謝謝。

2023-06-09 15:30:15

中國青年報記者:

《意見》指出要強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任，請問近年來，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金常態(tài)化管理中取得了哪些成效？下一步有哪些具體措施？謝謝。

2023-06-09 15:47:39

顏清輝:

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查是維護(hù)基金安全的重要一環(huán)，請國家醫(yī)保局醫(yī)保中心隆學(xué)文作介紹。

2023-06-09 15:48:17

國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)人 隆學(xué)文:

謝謝這位記者朋友的提問。近年來，全國各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過規(guī)范審核結(jié)算，加強(qiáng)經(jīng)辦核查，完善履約考核，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保基金的日常管理。在常態(tài)化管理過程中，全國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理工作主要體現(xiàn)在四個方面：

第一，負(fù)責(zé)醫(yī)保基金日常審核結(jié)算。剛才顏清輝局長報了一個數(shù)字，日均結(jié)算量達(dá)到1800萬人次，最高達(dá)到3476萬人次，這些基金的審核結(jié)算都是由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)日常審核。去年，全國醫(yī)保基金支出2.46萬億元，報銷結(jié)算達(dá)到42.59億人次。

第二，加強(qiáng)日常檢查。去年全國經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共核查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)74.26萬家，檢查覆蓋面超過95%。

第三，通過協(xié)議管理，加強(qiáng)對兩定機(jī)構(gòu)的管理。去年共處理兩定機(jī)構(gòu)33.52萬家，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的處理主要有以下幾種方式：約談、拒付或追回醫(yī)保費(fèi)用、收取違約金、終止責(zé)任人或責(zé)任部門的醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)、中止或解除醫(yī)保協(xié)議等方式。去年共約談20.26萬家，拒付或追回醫(yī)保費(fèi)用涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)14.19萬家，收取違約金3.6萬家，中止醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)5767家，中止醫(yī)保協(xié)議7049家，解除醫(yī)保協(xié)議2915家。涉及欺詐騙保的，就及時移交給醫(yī)保行政部門處理，去年經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共移交醫(yī)保行政部門3256家。

第四，追回資金。去年經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用是136.98億元，定點(diǎn)藥店是1.68億元，合計(jì)183.66億元。

因此經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過對兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范，也促進(jìn)了醫(yī)保基金支出合理規(guī)范。下一步，我們將通過“四個加強(qiáng)”，進(jìn)一步落實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核檢查職責(zé)。一是加強(qiáng)審核結(jié)算，強(qiáng)化數(shù)字化賦能。進(jìn)一步用好醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，加強(qiáng)事前提醒、事中審核、事后核查的全過程管理。二是加強(qiáng)日常核查，強(qiáng)化行為規(guī)范。研究制定醫(yī)保經(jīng)辦核查指南，推動經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格履行核查職責(zé)，有序?qū)崿F(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度核查全覆蓋。三是加強(qiáng)績效考核，強(qiáng)化經(jīng)辦協(xié)議管理。持續(xù)推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績效考核結(jié)果與醫(yī)保付費(fèi)、清算、協(xié)議續(xù)簽和終止等措施掛鉤，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自主自律自我規(guī)范。四是加強(qiáng)內(nèi)部控制，強(qiáng)化經(jīng)辦自身管理。嚴(yán)格落實(shí)對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)控管理要求，聚焦待遇審核、結(jié)算支付等經(jīng)辦關(guān)鍵環(huán)節(jié)，規(guī)范審核結(jié)算流程，嚴(yán)肅基金結(jié)算管理，實(shí)現(xiàn)結(jié)算更加公開透明。謝謝。

2023-06-09 15:48:41

21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者:

自國家醫(yī)保局成立以來，每年都會開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作，請問今年這項(xiàng)工作的重點(diǎn)有哪些？與以往相比有什么不同？謝謝。

2023-06-09 15:53:59

顏清輝:

打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動是國家醫(yī)保局聯(lián)合其他有關(guān)部門一起開展的非常重要的一個監(jiān)管方式，近年來取得了一些成效，我們點(diǎn)線面結(jié)合，“線”就是講欺詐騙保專項(xiàng)整治行動，這方面情況請國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司蔣成嘉同志作介紹。

2023-06-09 15:54:09

蔣成嘉:

謝謝這位記者朋友的提問。近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作，高壓態(tài)勢日漸鞏固，部門綜合監(jiān)管更加有力，長效機(jī)制逐漸健全。但醫(yī)保治理具有長期性、復(fù)雜性，部分領(lǐng)域違法違規(guī)問題仍然較為突出，基金監(jiān)管總體形勢依然嚴(yán)峻復(fù)雜，需持續(xù)重拳出擊、猛藥去疴。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保金監(jiān)管，堅(jiān)決守住醫(yī)保金的安全底線，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益，2023年國家醫(yī)保局聯(lián)合最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委在全國范圍開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作。此次專項(xiàng)整治工作堅(jiān)持問題導(dǎo)向，聚焦黨中央、國務(wù)院重點(diǎn)關(guān)注，以及人民群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，聚焦基金監(jiān)管的重點(diǎn)難點(diǎn)問題，圍繞三個方面開展整治。

一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。二是聚焦醫(yī)藥結(jié)算費(fèi)用排名靠前的重點(diǎn)藥品、耗材等。三是聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為，對異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌政策實(shí)施后的易發(fā)高發(fā)違法違規(guī)行為也專門提出工作要求。

與以往工作相比，此次專項(xiàng)整治工作有兩個突出特點(diǎn)：一是更加強(qiáng)化部門協(xié)同，進(jìn)一步明確和細(xì)化了醫(yī)保、公安機(jī)關(guān)及衛(wèi)生健康部門的職責(zé)，并首次邀請了檢察機(jī)關(guān)和財(cái)政部門加入了醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作，五部門綜合監(jiān)管的態(tài)勢初步形成，為專項(xiàng)整治工作的深入開展奠定了基礎(chǔ)。對醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為形成強(qiáng)有力的震懾。二是更加重視大數(shù)據(jù)監(jiān)管。2023年，國家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)，通過強(qiáng)化已有醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型應(yīng)用，推動建立一批重點(diǎn)領(lǐng)域的反欺詐大數(shù)據(jù)模型，逐步構(gòu)建非現(xiàn)場監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的監(jiān)管新模式，推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管能力提升。

下一步，我們將指導(dǎo)各地加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，深化部門聯(lián)動，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)，強(qiáng)化保障措施，查處一批大案要案，打擊一批犯罪團(tuán)伙，不斷完善制度規(guī)范，健全監(jiān)管機(jī)制，推動專項(xiàng)整治工作進(jìn)一步做深作細(xì)做實(shí)，堅(jiān)決維護(hù)醫(yī)保基金安全。謝謝。

2023-06-09 15:54:25

南方都市報記者:

目前大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)快速發(fā)展，在各個領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。請問在醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域，大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)應(yīng)用情況如何？謝謝。

2023-06-09 15:54:41

顏清輝:

剛才我也講了，醫(yī)保基金監(jiān)管點(diǎn)多、線長、面廣，要織牢織密基金監(jiān)管網(wǎng)，必須要用大數(shù)據(jù)，信息技術(shù)賦能。近年來，國家醫(yī)保局在這方面進(jìn)行了一些探索，具體的情況請國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司蔣成嘉同志介紹。

2023-06-09 15:54:56

蔣成嘉:

謝謝這位記者朋友的提問。國家醫(yī)保局積極強(qiáng)化現(xiàn)代信息技術(shù)運(yùn)用，用大數(shù)據(jù)賦能基金監(jiān)管工作，推動監(jiān)管方式不斷創(chuàng)新，日益成為醫(yī)保基金監(jiān)管的“金鑰匙”。2022年開始，我們依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū)，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型，并與公安機(jī)關(guān)積極推進(jìn)線索聯(lián)合查辦，取得了初步成效。

以誘導(dǎo)住院、虛假住院為例，不法分子多通過返還現(xiàn)金禮品、提供免費(fèi)體檢等方式，收取參保人的就醫(yī)憑證辦理住院，參保人“被住院”情況屢見不鮮。騙保方式從個體到團(tuán)伙，再到醫(yī)患合謀聯(lián)合騙保，應(yīng)該說形式愈發(fā)隱蔽、手段也更加多樣。去年我們通過建立“虛假住院”模型，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，僅一周時間就完成對全國42萬余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近38億條海量數(shù)據(jù)篩查分析，發(fā)現(xiàn)大批可疑線索，有效破解了傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難、效率低的難題。在公安機(jī)關(guān)大力支持下，最終查獲醫(yī)藥機(jī)構(gòu)62家，抓獲犯罪嫌疑人499人，涉案金額高達(dá)1.5億元。

非法倒賣醫(yī)保藥品事關(guān)醫(yī)保基金安全與社會和諧穩(wěn)定，一直是社會各界關(guān)注的焦點(diǎn)，涉及人員廣泛，環(huán)節(jié)多、鏈條長、跨區(qū)域作案特征明顯，可以說是頑疾難除。我們針對性的開發(fā)“醫(yī)保藥品倒賣”模型，現(xiàn)在已經(jīng)篩查出一批高度可疑的案件線索，下一步將聯(lián)合公安機(jī)關(guān)開展精準(zhǔn)打擊，重點(diǎn)懲治倒賣醫(yī)保藥品的“中間商”，徹底斬?cái)嗪谏爱a(chǎn)業(yè)鏈”。

此外，我們還開發(fā)了“重點(diǎn)藥品監(jiān)測分析”模型，對醫(yī)保基金使用量大或出現(xiàn)異常增長的藥品開展動態(tài)監(jiān)測分析，如我們發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院工作人員長期留存患者醫(yī)保卡，盜用同事工號，違規(guī)為自己和親朋好友開藥，該案件已經(jīng)移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步處理。目前藥品監(jiān)測已發(fā)現(xiàn)并查實(shí)不少違法違規(guī)行為，在挽回基金損失的同時，也促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部管理，規(guī)范合理診療。

針對異地就醫(yī)，我們積極探索建立模型。如監(jiān)測發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院門診慢性病異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用異常增長，且異地的次均費(fèi)用遠(yuǎn)高于本地次均費(fèi)用，加大了異地就醫(yī)群眾負(fù)擔(dān)。經(jīng)核實(shí)，追回違規(guī)資金并通過批評教育、整改等方式，改變該醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)基金使用存在的“寬松軟”現(xiàn)象，讓該醫(yī)院異地就醫(yī)基金使用回歸正常水平，有效維護(hù)了異地就醫(yī)群眾的權(quán)益。

今年國家醫(yī)保局將在全國范圍開展反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)工作，堅(jiān)持問題導(dǎo)向、堅(jiān)持聚焦重點(diǎn)、堅(jiān)持協(xié)同高效，推進(jìn)醫(yī)保金監(jiān)管能力整體躍升。謝謝。

2023-06-09 15:55:20

中國日報記者:

這次《實(shí)施意見》的出臺對于加強(qiáng)醫(yī)保基金的使用管理、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有重要意義。請問國家衛(wèi)生健康委作為行業(yè)主管部門，采取了哪些措施，保障醫(yī)保基金的合理使用？謝謝。

2023-06-09 15:55:40

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司負(fù)責(zé)人 李大川:

謝謝您的提問。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)計(jì)費(fèi)行為，是衛(wèi)生健康部門的重要職責(zé)。我們主要是從以下幾個方面開展工作。

第一，持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化水平。通過不斷完善醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)章制度，制定和修訂相關(guān)病種的疾病診療指南、技術(shù)操作規(guī)程和臨床路徑，來不斷完善醫(yī)療服務(wù)規(guī)范制度體系。另外通過開展醫(yī)療質(zhì)量控制，開展二級、三級公立醫(yī)院績效考核，指導(dǎo)地方做好醫(yī)院評審評價，修訂發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》，加強(qiáng)衛(wèi)生健康監(jiān)督等促進(jìn)上述措施落地落實(shí)。

第二，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理。我們持續(xù)落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，不斷健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理的制度規(guī)范，特別是健全醫(yī)療服務(wù)價格行為管理規(guī)范。這幾年，持續(xù)在全國開展公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年活動，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善運(yùn)行管理體系，提高精細(xì)化管理水平，特別是強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)行為計(jì)價收費(fèi)、藥品耗材的購銷日常管理。督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)主體責(zé)任，對醫(yī)療服務(wù)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的相符性進(jìn)行定期核查，做到計(jì)費(fèi)規(guī)范；對藥品耗材“進(jìn)銷存”的相符性進(jìn)行定期核查，做到賬實(shí)相符。

第三，加強(qiáng)教育培訓(xùn)和激勵引導(dǎo)。我們持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保普法教育和醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的培訓(xùn)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合理使用醫(yī)保基金的意識。我們將醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保基金管理作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的重要內(nèi)容，納入相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。同時，我們積極推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”改革，協(xié)同配合有關(guān)部門加大公立醫(yī)院投入保障力度，深化醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付方式改革，完善薪酬制度，激勵醫(yī)務(wù)人員合理使用醫(yī)保基金。

第四，完善監(jiān)測監(jiān)督管理體系。我們建立全國監(jiān)測體系，對醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、臨床路徑應(yīng)用情況、臨床合理用藥情況和重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床使用情況等進(jìn)行監(jiān)測。我們把規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證定期校驗(yàn)的內(nèi)容，納入醫(yī)師定期考核內(nèi)容，也納入大型醫(yī)院巡查，加強(qiáng)監(jiān)督管理。同時持續(xù)推進(jìn)行業(yè)作風(fēng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，將加強(qiáng)醫(yī)保基金使用監(jiān)管、整治欺詐騙保等納入糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)，依法依規(guī)嚴(yán)肅懲處違法違規(guī)行為。同時突出重點(diǎn)，開展不合理醫(yī)療檢查專項(xiàng)治理、“民營醫(yī)院管理年”等專項(xiàng)行動，重點(diǎn)查處、集中整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理使用醫(yī)保基金等行為。

下一步，將認(rèn)真貫徹落實(shí)《實(shí)施意見》，切實(shí)履行職責(zé)，持續(xù)加強(qiáng)行業(yè)管理，同時積極配合醫(yī)保部門做好相關(guān)工作。謝謝。

2023-06-09 15:55:54

香港紫荊雜志記者:

《意見》提出要加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，請問醫(yī)保局將如何落實(shí)《意見》要求，切實(shí)守護(hù)好老百姓的“看病錢”“救命錢”。謝謝。

2023-06-09 15:58:10

顏清輝:

2023年，國家醫(yī)保局將堅(jiān)決貫徹落實(shí)《意見》要求，不斷壓實(shí)各方監(jiān)管責(zé)任，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，綜合運(yùn)用飛檢、專項(xiàng)整治等多種監(jiān)管手段，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保的違法違規(guī)行為，堅(jiān)決守住醫(yī)保基金安全底線。同時，我們還將從以下幾個方面進(jìn)一步落實(shí)《意見》要求。

一是推進(jìn)智能監(jiān)控做實(shí)做細(xì)。研究出臺《關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控的通知》，在2023年底前實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)覆蓋所有的統(tǒng)籌區(qū)，對全量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)開展全面智能審核，初步實(shí)現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”，結(jié)合大數(shù)據(jù)應(yīng)用試點(diǎn)工作，構(gòu)建事前提醒、事中預(yù)警、事后監(jiān)控的全流程監(jiān)督管理的基金安全技術(shù)防線。

二是進(jìn)一步強(qiáng)化依法行政。在系統(tǒng)總結(jié)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》貫徹落實(shí)情況的基礎(chǔ)上，我們正在研究《條例》的實(shí)施細(xì)則，對《條例》中的一些原則性、授權(quán)性規(guī)定進(jìn)一步細(xì)化，增強(qiáng)《條例》的可操作性，推動基金監(jiān)管執(zhí)法依據(jù)更加健全，確保依法履職，維護(hù)基金的安全。

三是用好醫(yī)保基金監(jiān)管綜合評價制度。緊緊圍繞《意見》確定的各項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，進(jìn)一步完善基金監(jiān)管綜合評價制度，壓緊壓實(shí)各級醫(yī)保部門基金監(jiān)管主體責(zé)任，促進(jìn)構(gòu)建上下聯(lián)動、齊抓共管的監(jiān)管格局，有效發(fā)揮綜合評價的“指揮棒”作用。

四是加強(qiáng)政策宣傳。用好用活正反兩方面的典型，對違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的反面典型，要嚴(yán)厲懲處，及時公開曝光，發(fā)揮警示震懾作用；對于合規(guī)使用醫(yī)保基金的先進(jìn)典型，要加大正面宣傳，發(fā)揮正向激勵作用。同時，將醫(yī)保基金監(jiān)管結(jié)果和醫(yī)保結(jié)算、總額預(yù)算、協(xié)議續(xù)簽、醫(yī)療服務(wù)價格申報等掛鉤，激發(fā)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理規(guī)范使用醫(yī)保基金的內(nèi)生動力，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)強(qiáng)化管理，嚴(yán)格自律，實(shí)現(xiàn)管理水平和法制觀念的全面提升。謝謝。

2023-06-09 15:58:33

浙江日報潮新聞記者:

《意見》中提到舉報獎勵制度是加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的重要手段，能否介紹一下這項(xiàng)制度如何落實(shí)的？目前成效如何？

2023-06-09 16:02:07

顏清輝:

舉報獎勵制度是社會監(jiān)督的一個重要手段，對于精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)問題，特別是發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為具有很重要的作用，這方面的具體情況請蔣成嘉同志介紹。

2023-06-09 16:02:17

蔣成嘉:

謝謝這位記者朋友的提問。國家醫(yī)保局成立以來堅(jiān)決貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，始終把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)，不斷探索創(chuàng)新監(jiān)管方式，積極鼓勵和支持社會各界參與基金監(jiān)管。2018年11月，國家醫(yī)保局會同財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，以下簡稱《原獎勵辦法》，建立起對舉報欺詐騙保進(jìn)行獎勵的制度。

隨著我國打擊欺詐騙保力度的持續(xù)加大，明目張膽的騙保行為得到有效遏制，部分騙保行為由臺前轉(zhuǎn)向幕后，逐漸向?qū)I(yè)化、團(tuán)伙化、區(qū)域化違規(guī)行為轉(zhuǎn)變。醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問題，手段更加隱蔽、造假更加專業(yè)、形式更加多樣。這種情況下，僅僅依靠醫(yī)保部門單方面的力量，很難發(fā)現(xiàn)這些“穿上隱身衣”，“躲進(jìn)青紗帳”的變異騙保行為。為進(jìn)一步調(diào)動群眾舉報的積極性，擴(kuò)大群眾舉報范圍，持續(xù)強(qiáng)化社會監(jiān)督對打擊欺詐騙保的重要作用，切實(shí)織密基金監(jiān)管網(wǎng)，有效構(gòu)建社會共治格局。2022年下半年，國家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合各地舉報獎勵工作實(shí)際情況，又對《原獎勵辦法》進(jìn)行了修訂，進(jìn)一步明確了舉報獎勵制度的目的、依據(jù)、適用范圍，以及獎勵的原則、條件、標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)放、領(lǐng)取、兌付、收回等內(nèi)容，把獎勵最高金額由10萬元提高至20萬元，并設(shè)置了最低200元的獎勵金額下限。當(dāng)然前提是舉報行為要查實(shí)。

舉報獎勵制度在發(fā)動社會力量參與基金監(jiān)管、維護(hù)醫(yī)保基金安全方面發(fā)揮了積極重要作用。目前，全國大多數(shù)省份均建立了舉報獎勵制度，促進(jìn)了政府監(jiān)管和社會監(jiān)督的良性互動，營造了基金監(jiān)管社會共治、共享的良好氛圍，廣大群眾監(jiān)督意識不斷提升，積極參與醫(yī)保基金監(jiān)管，各地舉報獎勵人次、獎勵發(fā)放金額、查處違規(guī)金額逐年增加，社會監(jiān)督對打擊欺詐騙保的作用日益顯著。謝謝。

2023-06-09 16:02:33

紅星新聞記者:

此前國家醫(yī)保局發(fā)布的《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控支持庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》，能否介紹一下“兩庫”的內(nèi)容和運(yùn)行方式，“兩庫”將對醫(yī)保基金監(jiān)管起到什么作用？謝謝。

2023-06-09 16:07:23

顏清輝:

謝謝您的提問。剛才我講了，技術(shù)賦能是我們強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管的一個重要方面。剛才你提到的知識庫、規(guī)則庫，實(shí)際是我們開展醫(yī)保智能審核和監(jiān)控的一個基礎(chǔ)性工作，這方面的工作請隆學(xué)文同志作介紹。

隆學(xué)文：醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控，是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每日審核結(jié)算的必備工具，也是信息化時代醫(yī)保基金監(jiān)管的重要手段，更是提高醫(yī)保治理能力和治理水平的重要技術(shù)支撐。其中，“兩庫”建設(shè)是智能審核和監(jiān)控的工作核心，其質(zhì)量的高低直接關(guān)系到智能監(jiān)控應(yīng)用的成效。因此，加強(qiáng)“兩庫”建設(shè)十分必要。

在全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺上線以前，各地自建了自己的智能審核監(jiān)控系統(tǒng)。他們的規(guī)則、數(shù)量從幾十條到幾百條不等，知識點(diǎn)數(shù)量也是從幾萬條到幾十萬條不等，可以講五花八門、繁簡不一。有的地方應(yīng)用的比較好，智能審核和監(jiān)控的應(yīng)用成效較為明顯，能夠通過智能審核和監(jiān)控挽回大量基金損失。但有的地方由于“兩庫”的權(quán)威性、精準(zhǔn)性不足，智能監(jiān)控的成效不大。去年全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建成后，智能監(jiān)管子系統(tǒng)上線運(yùn)行，迫切需要有一個全國統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫”框架體系，為此，我們在前期工作基礎(chǔ)上，組織開展了國家醫(yī)保局“兩庫”業(yè)務(wù)論證、學(xué)術(shù)論證和行業(yè)論證。今年5月，國家醫(yī)保局公布了《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》，主動向社會和公眾公開“兩庫”，推動全國“兩庫”走向規(guī)范統(tǒng)一。

知識庫是智能審核監(jiān)控所需的知識和依據(jù)，包括法律法規(guī)、政策規(guī)范、醫(yī)學(xué)藥學(xué)知識、管理規(guī)范等。規(guī)則庫是基于知識庫對違法違規(guī)行為劃出的“紅線”。智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)，通過運(yùn)行規(guī)則、調(diào)用知識，發(fā)揮了提示提醒作用。比如兒童用的藥，只能給兒童開，假如開給成人，系統(tǒng)就會通過年齡和兒科藥的邏輯校驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)違背這一邏輯，就會對這一現(xiàn)象自動發(fā)出預(yù)警。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每天每一筆結(jié)算都要應(yīng)用智能審核和智能監(jiān)控“兩庫”進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)、查出問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過智能監(jiān)控，對醫(yī)務(wù)人員明顯違規(guī)的行為進(jìn)行自動提醒和攔截，對可疑違規(guī)行為進(jìn)行實(shí)時提醒。目前，越來越多定點(diǎn)醫(yī)院主動借助智能監(jiān)控實(shí)現(xiàn)自查自糾，這樣減少了違規(guī)行為發(fā)生，最大限度減少被事后追責(zé)或者懲戒處罰。可以說智能審核監(jiān)控已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)保基金的“第一道防線”。

我們也希望通過智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，將醫(yī)保基金的管理，特別是監(jiān)管關(guān)口前移，力爭“抓早抓小”“防微杜漸”，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自我管理、激發(fā)內(nèi)生動力、增強(qiáng)行業(yè)自律、自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，真正實(shí)現(xiàn)“源頭治理”，讓人民群眾享受到更加規(guī)范合理的醫(yī)療服務(wù)。謝謝。

2023-06-09 16:07:39

壽小麗:

謝謝顏清輝副局長，謝謝各位發(fā)布人，謝謝各位記者朋友，今天的例行吹風(fēng)會就到這里，大家再見。

2023-06-09 16:08:12