新聞1+1丨欺詐騙保，藥店、醫(yī)藥代表動(dòng)了什么“歪心思”？

近日國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心篩查數(shù)據(jù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)在黑龍江省哈爾濱市的一家藥店，參保人從藥店購(gòu)買(mǎi)藥品金額特別巨大。國(guó)家醫(yī)保局派出專(zhuān)項(xiàng)飛行檢查組，前往黑龍江哈爾濱市展開(kāi)調(diào)查。根據(jù)調(diào)查4家涉事藥店，上萬(wàn)張手寫(xiě)假處方，總計(jì)金額已經(jīng)過(guò)億元。

調(diào)查的最新信息有哪些？如何看待暴露出的問(wèn)題？維護(hù)醫(yī)保基金安全，還有那些難點(diǎn)、堵點(diǎn)問(wèn)題需要破解？一起關(guān)注。

針對(duì)國(guó)家醫(yī)保專(zhuān)項(xiàng)飛行檢查交辦的問(wèn)題線索，哈爾濱已在全市范圍內(nèi)同步開(kāi)展藥店領(lǐng)域欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)。涉及案件的查辦情況，截至目前，已全部解除涉案的4家“雙通道”藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議并責(zé)令停業(yè)配合調(diào)查。公安部門(mén)全部刑事立案，共凍結(jié)涉案醫(yī)保基金6223萬(wàn)元，采取刑事強(qiáng)制措施和治安處罰共計(jì)51人，其中刑事拘留13人、取保候?qū)?5人、行政拘留3人。下一步，哈爾濱市將針對(duì)此次飛行檢查所查出的問(wèn)題，持續(xù)深挖徹查嚴(yán)打，開(kāi)展全行業(yè)排查整治，強(qiáng)化全方位監(jiān)管監(jiān)測(cè)。

飛行檢查的過(guò)程是怎樣的？檢查是否已經(jīng)全部結(jié)束？

國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管事務(wù)處處長(zhǎng) 徐友龍：前期醫(yī)保部門(mén)為查明該案做了大量工作，包括回訪大量患者，走訪14家三甲醫(yī)院，組織近300名醫(yī)師鑒定近5萬(wàn)張?zhí)幏剑_(kāi)展數(shù)據(jù)分析和疑點(diǎn)篩查，對(duì)涉案藥師、店長(zhǎng)等開(kāi)展問(wèn)詢，最終查實(shí)藥店偽造大量特藥處方、誘導(dǎo)協(xié)助參保人虛假購(gòu)藥等涉嫌欺詐騙保。目前，國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)協(xié)調(diào)公安部成立了專(zhuān)案組，指導(dǎo)黑龍江、哈爾濱市醫(yī)保局解除4家藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，正在履行追回醫(yī)保基金損失、進(jìn)行行政罰款的程序，同時(shí)已將涉嫌犯罪的問(wèn)題線索移交公安機(jī)關(guān)查處。

針對(duì)這起案件，醫(yī)保部門(mén)的調(diào)查已基本告一段落，下一步主要是配合公安機(jī)關(guān)，為案件的查深查透提供專(zhuān)業(yè)支撐。

此外，國(guó)家醫(yī)保局也指導(dǎo)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)舉一反三，在哈爾濱市、黑龍江省進(jìn)行全面排查，對(duì)類(lèi)似問(wèn)題嚴(yán)厲打擊。

同時(shí)在全國(guó)范圍內(nèi)，對(duì)藥店偽造處方等欺詐騙保問(wèn)題露頭就打。

這次飛行檢查中遇到的困難都有哪些？是否具有普遍性？

國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管事務(wù)處處長(zhǎng) 徐友龍：這次檢查有一定難度的。我認(rèn)為可歸結(jié)為三個(gè)方面：

1 真假摻雜

4家藥店偽造的處方，多數(shù)合乎患者病情。比如治療非小細(xì)胞肺癌的甲磺酸奧希替尼片，涉及這個(gè)藥的假處方，購(gòu)藥患者確實(shí)患這個(gè)病，單純從該不該用藥看，很難確定有問(wèn)題。我們的檢查人員走訪了患者就診醫(yī)院，逐一核對(duì)后發(fā)現(xiàn)用藥基本正確。后來(lái)經(jīng)研判發(fā)現(xiàn)，藥店是給真病人多開(kāi)藥，多開(kāi)的部分就是誘導(dǎo)協(xié)助虛假開(kāi)藥。這種真假摻雜的模式給檢查帶來(lái)一定難度。

2 涉案主體多、鏈條長(zhǎng)

偽造處方的參與者，不僅有藥店店長(zhǎng)、工作人員，也有醫(yī)藥代表，甚至還有少量醫(yī)生參與，還涉及數(shù)量非常巨大的參保人員，要把偽造處方的事實(shí)都查清楚，不可避免需要大量走訪，耗費(fèi)比較大的人力、物力。

3 遇到銷(xiāo)毀證據(jù)等對(duì)抗行為

在檢查人員入駐檢查后，被檢藥店有的拒不提供處方，有的采用技術(shù)手段遠(yuǎn)程刪除視頻監(jiān)控，給檢查工作帶來(lái)一定難度。

欺詐騙保，藥店、醫(yī)藥代表動(dòng)的是什么“歪心思”？

國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管事務(wù)處處長(zhǎng) 徐友龍：這些藥店涉及的主要是門(mén)診的特殊疾病用藥和按“雙通道”管理的國(guó)家談判藥，這些藥品的臨床價(jià)值比較高，單價(jià)高，醫(yī)保支付比例也高。有的藥店通過(guò)直接偽造處方來(lái)騙取醫(yī)保基金，有的藥店通過(guò)多開(kāi)藥品來(lái)提高業(yè)績(jī)收入，還有“黃牛”組織患者多買(mǎi)，拉攏藥店多開(kāi)，背后的藥販子也進(jìn)行非法的收受藥品，都從中獲取了巨額的非法利益。再比如有的醫(yī)藥代表通過(guò)造假的手段來(lái)提升藥品的銷(xiāo)量，來(lái)獲取業(yè)績(jī)的收入，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員通過(guò)多開(kāi)藥也能夠獲得一些灰色收入。

日常監(jiān)管中，為何沒(méi)能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題？

國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管事務(wù)處處長(zhǎng) 徐友龍：“五定”(定患者、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定處方、定零售藥店管理機(jī)制)管理規(guī)定是有的。但這些定點(diǎn)藥店并沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行，從檢查情況看，為了規(guī)避這些管理規(guī)定，進(jìn)行了全流程、全鏈條造假。購(gòu)買(mǎi)空白處方紙、私刻醫(yī)院公章、醫(yī)生簽章、偽造醫(yī)生簽名、虛構(gòu)假病情假病人、盜用有資質(zhì)的醫(yī)院名稱，可以說(shuō)，為騙取醫(yī)保基金無(wú)所不用其極。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)也都查過(guò)，但是不夠深入，不夠仔細(xì)，反映出斗爭(zhēng)精神、斗爭(zhēng)能力有欠缺，特別是對(duì)這種全鏈條造假的問(wèn)題沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)。(央視新聞客戶端)